در شرایط پرتلاطم اقتصادی و تحولات پرشتاب فناوری، صنعت بیمه به‌‌‌عنوان یکی از ارکان اصلی نظام مالی، نقشی کلیدی در مدیریت ریسک‌‌‌، ارتقای امنیت اقتصادی و تضمین پایداری فعالیت‌‌‌های اجتماعی و اقتصادی ایفا می‌کند. پایداری و اثربخشی عملکرد شرکت‌های بیمه در گرو شناخت دقیق رفتار بازار، توسعه محصولات نوآورانه مبتنی بر نیازهای واقعی و مدیریت اثربخش و منصفانه خسارت‌‌‌هاست. هم‌‌‌افزایی این سه مولفه، نه‌‌‌تنها مزیت رقابتی شرکت‌های بیمه را تقویت می‌کند، بلکه مسیر حرکت صنعت بیمه به سوی آینده‌‌‌ای پایدار و پاسخگو را نیز هموار می‌‌‌سازد. در این راستا، پژوهشکده بیمه در عنوان «راهنمای عملی رفتار بازار، طراحی محصول و مدیریت خسارت در صنعت بیمه» پژوهشی انجام داده که دنیای اقتصاد در این گزارش به بررسی آن پرداخته است.

رفتار منصفانه با مشتری

در راستای تحقق اهداف تعیین‌‌‌شده در دستورالعمل‌‌‌های ناظر بر صنعت بیمه، شرکت‌های بیمه موظف‌‌‌اند در تمامی تعاملات خود با مشتریان، نهایت دقت، مهارت و تلاش حرفه‌‌‌ای را به کار گیرند؛ به این معنا که انجام وظایف باید به‌‌‌گونه‌‌‌ای باشد که از فردی محتاط و آگاه، در شرایط مشابه، به‌‌‌طور منطقی انتظار می‌رود. برای نهادینه‌‌‌سازی این رویکرد حرفه‌‌‌ای، شرکت بیمه باید سیاست‌‌‌ها و رویه‌‌‌هایی را طراحی و اجرا کند که رعایت بالاترین استانداردهای اخلاقی و سلامت رفتاری را از سوی تمامی کارکنان، نمایندگان و سایر ارائه‌‌‌دهندگان خدمات تضمین کند. این سیاست‌‌‌ها نباید صرفا اسناد اداری باشند، بلکه باید به بخش جدایی‌‌‌ناپذیر فرهنگ سازمانی تبدیل شده و تحقق اصول رفتار منصفانه با مشتریان را به یکی از ارزش‌‌‌های بنیادین شرکت بدل کنند.

در چنین چارچوبی، رفتار منصفانه با مشتریان ابعاد گوناگونی دارد؛ از جمله طراحی و عرضه محصولات بیمه‌‌‌ای بر اساس منافع واقعی آن‌‌‌ها، ارائه اطلاعات شفاف و کامل در تمام مراحل تعامل، پرهیز از فروش بیمه‌‌‌نامه‌‌‌هایی که تناسبی با نیاز مشتری ندارند، مشاوره باکیفیت و قابل‌‌‌اتکا، رسیدگی دقیق و بی‌‌‌طرفانه به شکایات، حفاظت از اطلاعات محرمانه و همچنین مدیریت انتظاراتی که بیمه‌‌‌گذاران به‌‌‌صورت طبیعی از شرکت دارند. تحقق این رفتار منصفانه، تنها در صورتی امکان‌‌‌پذیر است که لایه‌‌‌های تصمیم‌گیری سازمان نیز با همین اصول همسو شوند. در این میان، هیات‌‌‌مدیره و مدیران ارشد شرکت مسوولیت مستقیم و نهایی در قبال طراحی، پیاده‌سازی موثر و نظارت مستمر بر سیاست‌‌‌های مرتبط با رفتار منصفانه دارند. به‌‌‌علاوه، تمامی تصمیماتی که به‌‌‌طور مستقیم یا غیرمستقیم بر وضعیت مشتریان اثرگذار ندباید از منظر انطباق با این اصول ارزیابی شوند.

توسعه سامانه‌‌‌های نظارتی به‌‌‌منظور گردآوری و تحلیل اطلاعات مربوط به نحوه تعامل با مشتریان، بخش مهمی از این رویکرد به شمار می‌‌‌آید. این سامانه‌‌‌ها باید قادر باشند انحراف از سیاست‌‌‌ها را شناسایی کرده و امکان اصلاح سریع فرآیندها را فراهم آورند. از سوی دیگر، در حوزه منابع انسانی نیز باید سازوکارهایی برای جذب و آموزش افرادی تدوین شود که پایبند به اخلاق حرفه‌‌‌ای باشند؛ به‌‌‌گونه‌‌‌ای که رعایت استانداردهای رفتاری و مسوولیت‌‌‌پذیری در قبال مشتریان، از بدو ورود به سازمان به آنان آموزش داده شود. نحوه ارزیابی عملکرد کارکنان نیز باید بر اساس میزان تعهد و اثرگذاری آنها در پیشبرد اهداف رفتار منصفانه تنظیم شود. همچنین طراحی نظام پاداش‌‌‌دهی و جبران خدمت باید به‌‌‌گونه‌‌‌ای باشد که هیچ‌گونه انگیزه‌‌‌ای برای رفتار غیرمنصفانه باقی نماند.

شفافیت نیز بخش مهم دیگری از این چارچوب است. شرکت بیمه موظف است تمامی سیاست‌‌‌ها و رویه‌‌‌های مربوط به رسیدگی به خسارت، پاسخ‌‌‌گویی به شکایات و حل‌‌‌وفصل اختلافات را به‌‌‌صورت عمومی منتشر کند تا بیمه‌‌‌گذاران نسبت به حقوق خود و مسیر پیگیری آنها آگاهی کامل داشته باشند. در نهایت، این شرکت باید نسخه‌‌‌ای از سیاست‌‌‌ها و هرگونه تغییرات اساسی در آنها را نیز به‌‌‌موقع به نهاد ناظر ارائه کند. به این ترتیب، رفتار منصفانه با مشتریان نه‌‌‌تنها تعهدی اخلاقی و قانونی، بلکه ضرورتی استراتژیک برای حفظ اعتماد عمومی و ارتقای جایگاه صنعت بیمه در ذهن جامعه خواهد بود.

نجات از فروش نادرست

شرکت‌های بیمه در فرآیند طراحی، توسعه و بازاریابی محصولات خود موظف‌‌‌اند منافع گروه‌‌‌های مختلف مشتریان را به‌‌‌صورت جدی مدنظر قرار دهند. پیش از عرضه هر محصول یا خدمت جدید به بازار، انجام ارزیابی‌‌‌های جامع و دقیق امری ضروری است. این ارزیابی‌‌‌ها باید از منظر انطباق با مدل کسب‌و‌کار شرکت، چارچوب‌‌‌های مقرراتی و همچنین سیاست‌‌‌های مدیریت ریسک صورت گیرد. افزون بر این، بررسی پایداری و دوام محصول، میزان هم‌‌‌خوانی آن با نیازهای واقعی بازار هدف و تحلیل دقیق ریسک‌‌‌های بالقوه، به‌‌‌ویژه در شرایط محیطی ناپایدار، از جمله ملاحظاتی است که باید به‌‌‌عنوان بخشی جدایی‌‌‌ناپذیر از فرآیند توسعه محصول لحاظ شود. همچنین، روش‌های توزیع محصولات بیمه‌‌‌ای نیز باید با قوانین و مقررات جاری هم‌‌‌راستا بوده و پس از عرضه، عملکرد محصول به‌‌‌صورت مستمر پایش و در صورت لزوم اصلاح شود.

شرکت بیمه باید سازوکارهای لازم را برای پشتیبانی از نمایندگان و واسطه‌‌‌های فروش خود به‌‌‌منظور درک دقیق‌‌‌تر بازار هدف و کاهش احتمال بروز فروش نادرست فراهم آورد. در همین راستا، شیوه‌‌‌های معرفی و ترویج محصولات باید به‌‌‌گونه‌‌‌ای طراحی شوند که کاملا شفاف، منصفانه و عاری از هرگونه ابهام یا اطلاعات گمراه‌‌‌کننده باشند. در صورت کشف هرگونه نادرستی یا گمراهی در اطلاعات منتشرشده، شرکت بیمه مکلف است بدون فوت وقت نسبت به حذف یا اصلاح اطلاعات اقدام کرده و مراتب را به اشخاص ذی‌ربط اطلاع دهد.

اطلاعاتی که به مشتریان ارائه می‌شود، باید از ویژگی‌‌‌هایی همچون سادگی و قابل‌‌‌فهم بودن برای طیف گسترده‌‌‌ای از مخاطبان برخوردار باشد. این اطلاعات باید با انتظارات معقول اکثریت بازار هدف متناسب بوده و مزایا و محدودیت‌های مهم محصول را با وضوح کافی بیان کنند. هرگونه پنهان‌‌‌سازی یا تقلیل اطلاعات کلیدی، ناقض اصول حرفه‌‌‌ای و مقررات مرتبط با رفتار منصفانه محسوب می‌شود.

علاوه بر این، شرکت بیمه مسوول است اطمینان حاصل کند که اطلاعات ارائه‌‌‌شده به واسطه‌‌‌ها نیز از شفافیت کافی برخوردار باشد، چرا که این اطلاعات مبنای مشاوره‌‌‌ای است که به مشتریان نهایی ارائه خواهد شد. به‌‌‌طور کلی، اطمینان از صحت، شفافیت و تناسب اطلاعات در تمامی مراحل معرفی، فروش و پشتیبانی محصولات بیمه‌‌‌ای، نقشی اساسی در حفظ اعتماد عمومی و ارتقا جایگاه شرکت در بازار ایفا می‌کند.

بازوی ناظر؛ رگ حیاتی بیمه

نهاد ناظر بیمه‌‌‌ای با هدف حمایت از بیمه‌‌‌گذاران و ارتقای شفافیت در صنعت بیمه فعالیت می‌کند. یکی از اهداف اصلی این نهاد، فراهم آوردن دسترسی بیمه‌‌‌گذاران بالقوه به اطلاعات مهم پیش از عقد قرارداد است تا تصمیم‌گیری آگاهانه‌‌‌تری داشته باشند. همچنین، نهاد ناظر تلاش می‌کند توصیه‌‌‌های قابل فهم و متناسب با نیازهای بیمه‌‌‌ای افراد ارائه شود و بیمه‌‌‌گذاران در طول دوره قرارداد، از حقوق و تعهدات خود آگاه باشند. در صورت بروز خسارت، نهاد ناظر تضمین می‌کند که جبران خسارت به صورت مناسب و به‌‌‌موقع انجام گیرد و در صورت هرگونه ابهام یا سوال، بیمه‌‌‌گذاران بتوانند از مشاوره بی‌‌‌طرفانه بهره‌‌‌مند شوند.

واسطه‌‌‌های بیمه نقش حیاتی و اساسی در تسهیل ورود بیمه‌‌‌گذاران به بازار بیمه دارند و به عنوان نمایندگان رسمی صنعت، چهره بیرونی بیمه محسوب می‌‌‌شوند. بر اساس قانون، نمایندگان بیمه، کارگزاران رسمی، ارزیابان خسارت و اکچوئرهای رسمی به عنوان واسطه‌‌‌های مجاز شناخته می‌‌‌شوند، هرچند برخی از این گروه‌‌‌ها خارج از دامنه این فصل قرار دارند. رفتار واسطه‌‌‌ها در جلب اعتماد عمومی تاثیرگذار بوده و حفظ رابطه مستمر با مشتریان حتی پس از عقد قرارداد از اهمیت بالایی برخوردار است.

دامنه شمول این راهنما شامل تمامی واسطه‌‌‌هایی است که بر اساس قانون تاسیس بیمه مرکزی و بیمه‌‌‌گری، مجوز فعالیت دارند. علاوه بر این، بیمه‌‌‌گران نیز موظف هستند اطمینان حاصل کنند نمایندگان آنها از اصول و مقررات مندرج در این راهنما پیروی می‌کنند. لازم به ذکر است که این راهنما جایگزین قوانین و آیین‌‌‌نامه‌‌‌های جاری نیست، بلکه به عنوان مکملی برای آنها تدوین شده است تا هماهنگی و استانداردسازی فعالیت‌‌‌های واسطه‌‌‌های بیمه به بهترین نحو ممکن صورت گیرد.

صداقت؛ کلید موفقیت در صنعت بیمه

واسطه‌‌‌های بیمه موظفند در همه تعاملات با مشتریان، صداقت و انصاف را رعایت کنند و از گمراه‌‌‌سازی، فریب یا ارائه اطلاعات ناقص پرهیز نمایند. ارزیابی دقیق نیازهای مشتری از طریق جمع‌‌‌آوری اطلاعات مرتبط، گامی اساسی در این فرآیند است. همچنین، اهمیت افشای کامل اطلاعات و پیامدهای پنهان‌‌‌کاری، مطابق با مواد ۱۲ و ۱۳ قانون بیمه، باید به مشتریان توضیح داده شود. حفظ محرمانگی اطلاعات مشتری نیز باید از طریق سیاست‌‌‌ها و رویه‌‌‌های مستند تضمین شود.

در روند فروش بیمه، توصیه‌‌‌های ارائه شده باید کاملا متناسب با نیازهای واقعی مشتری باشد. در صورتی که بیمه‌‌‌نامه‌‌‌های موجود مشتری بر توصیه‌‌‌های واسطه تاثیرگذار باشد، واسطه موظف است یا از ارائه توصیه خودداری کند تا اطلاعات کافی را کسب نماید یا به مشتری اطلاع دهد که توصیه ممکن است کامل نباشد. ارزیابی محصول بیمه‌‌‌ای باید شامل میزان پوشش در برابر ریسک‌‌‌ها، هزینه بیمه‌‌‌نامه و استثنائات، و شرایط پرداخت حق‌‌‌بیمه باشد. همچنین، فرم پیشنهاد بیمه‌‌‌نامه باید توسط خود مشتری تکمیل و امضا شود.

واسطه باید قبل از عقد قرارداد، اطلاعات تماس خود را معرفی کرده و همه واقعیت‌‌‌های اساسی را که برای تصمیم‌گیری آگاهانه مشتری لازم است افشا کند. از جمله این موارد می‌توان به نوع پوشش، استثنائات، کارمزد، نام بیمه‌‌‌گر و ویژگی‌‌‌های دیگر اشاره کرد. همچنین، مشتری باید از حق فسخ قرارداد، مدت دوره فسخ (Cooling-off period)، روش استفاده و پیامدهای آن مطلع شود.

در نهایت، واسطه باید مفاد قرارداد را به‌‌‌روشنی برای مشتری شفاف‌‌‌سازی کند. این شامل اعلام نام بیمه‌‌‌گر و هر گونه تغییر احتمالی، توضیح دقیق مفاد اصلی پوشش، شرایط و استثنائات قرارداد است. همچنین، تایید کتبی آغاز بیمه‌‌‌نامه باید به‌‌‌موقع به مشتری ارائه شود و هر گونه تغییر در شرایط قرارداد قبل از اعمال آن به مشتری اطلاع داده شود.

شفافیت در عرضه محولات بیمه‌ای

محصولات بیمه‌‌‌ای که توسط شرکت‌ها و واسطه‌‌‌های بیمه ارائه می‌‌‌شوند باید به گونه‌‌‌ای طراحی و عرضه شوند که منافع مصرف‌کنندگان به بهترین شکل رعایت شده و قیمت‌‌‌گذاری منصفانه‌‌‌ای داشته باشند. این محصولات باید عملکردی مطابق با انتظارات مشتریان ارائه کنند تا رضایت و اطمینان آنها جلب شود.

در فرآیند توسعه و بازاریابی محصولات بیمه‌‌‌ای، شفافیت و صداقت از اصول اساسی محسوب می‌شود؛ اطلاعات مربوط به محصولات باید به شکل کامل، قابل فهم و به موقع در اختیار مشتریان قرار گیرد تا بتوانند تصمیمات آگاهانه و مناسبی در انتخاب محصولات اتخاذ کنند. همچنین، توجه ویژه‌‌‌ای به رعایت قوانین و مقررات بیمه‌‌‌ای و تضمین حقوق مشتریان صورت می‌گیرد.

بررسی‌‌‌های دقیق و طراحی حساب شده محصولات، قیمت‌‌‌گذاری عادلانه و رعایت استانداردهای نظارتی، از عوامل کلیدی موفقیت در ارائه محصولات بیمه‌‌‌ای است که ضمن حفظ منافع مشتریان، باعث تقویت اعتماد به بازار بیمه می‌شود. رعایت این اصول به شرکت‌ها و واسطه‌‌‌ها کمک می‌کند تا خدماتی شفاف، عادلانه و مطابق با نیازهای واقعی مشتریان ارائه دهند.

طراحی پویا

طراحی محصول بیمه‌‌‌ای فرآیندی است که طی آن محصول جدیدی ایجاد یا محصول موجود بهبود می‌‌‌یابد و توسط بیمه‌‌‌گر یا واسطه به مشتریان عرضه می‌شود. در این فرآیند، بیمه‌‌‌گر باید به چند نکته اساسی توجه کند که از جمله آنها تدوین طرح تجاری برای محصول جدید یا بهبود یافته است. همچنین آزمون بازار و تحلیل دقیق آن جهت اطمینان از پاسخگویی محصول به نیازهای بازار اهمیت دارد. تحلیل هزینه و فایده نیز برای ارزیابی اقتصادی محصول انجام می‌شود.

علاوه بر این، شناسایی، ارزیابی و کاهش ریسک‌‌‌های مرتبط با محصول از دیگر مراحل حیاتی به شمار می‌رود. برنامه اجرایی محصول با تعیین نقاط عطف مشخص، روند پیشرفت را مدیریت می‌کند. تعیین سطوح واگذاری مناسب برای تایید جنبه‌‌‌های مهم طراحی محصول از دیگر الزامات این فرآیند است. پس از اجرای دوره آزمایشی، بازبینی‌‌‌های لازم انجام شده و نهایتا روش‌هایی برای نظارت مستمر بر رعایت سیاست‌‌‌ها و رویه‌‌‌های طراحی محصول در نظر گرفته می‌شود تا کیفیت و انطباق محصول با استانداردهای مدنظر تضمین شود.

قیمت‌‌‌گذاری هوشمندانه 

قیمت‌‌‌گذاری محصولات بیمه‌‌‌ای فرآیندی است که در آن هزینه‌‌‌های خسارت و سایر هزینه‌‌‌های تجاری مرتبط با محصول برآورد شده و درآمد حاصل از سرمایه‌گذاری فروش حق بیمه نیز در نظر گرفته می‌شود. ریسک قیمت‌‌‌گذاری زمانی بروز می‌کند که تجربه واقعی خسارت‌‌‌ها، هزینه‌‌‌ها یا بازده سرمایه‌گذاری با فرضیات اولیه تفاوت داشته باشد. به همین دلیل، بیمه‌‌‌گر یا واسطه باید بازنگری‌‌‌های مستمر اکچوئری را در فرآیند قیمت‌‌‌گذاری وارد کند و در موارد طرح‌‌‌ها و ریسک‌‌‌های بزرگ یا پیچیده، بررسی‌‌‌های مستقل خاصی انجام دهد.

همچنین باید اطمینان حاصل شود که سطوح بازنگری و تایید مناسب برای همه جنبه‌‌‌های مهم قیمت‌‌‌گذاری تعریف شده است، فرآیندی برای تعدیل قیمت‌ها بر اساس تجربیات جدید وجود دارد، تحلیل سود و زیان و ارزیابی تاثیر تغییرات قیمت بر سود خالص انجام می‌شود و واکنش مناسب به فشارهای رقابتی و محیطی ممکن است. نظارت مستمر بر انحراف قیمت واقعی از قیمت فنی و رعایت سیاست‌‌‌ها و رویه‌‌‌های قیمت‌‌‌گذاری نیز ضروری است.

ثبت و بازاریابی شفاف محصولات

ثبت محصولات بیمه‌‌‌ای شامل اطلاع‌‌‌رسانی به نهاد ناظر درباره قصد راه‌‌‌اندازی و توزیع محصولات جدید یا بازنگری محصولات موجود است. محصولات جدید یا بازنگری‌‌‌شده باید پیش از آغاز فروش، نزد نهاد ناظر ثبت و تایید شوند. درخواست‌‌‌های ثبت باید بر اساس دستورالعمل تدوین و عرضه محصولات جدید همراه با مدارکی نظیر تعیین بازار هدف و متقاضیان، برآورد حق بیمه، خسارت و تعداد بیمه‌‌‌نامه در دوره آزمایشی، تهیه فرم پیشنهاد بیمه، نمونه شرایط عمومی بیمه‌‌‌نامه طبق چارچوب بیمه مرکزی، نرخ پیشنهادی کارمزد فروش و اتکایی، گزارش تطبیقی محصول با سوابق خسارتی گذشته و تعیین تمهیدات بیمه اتکایی ارائه شود.

همچنین، اعلام نام تجاری محصول جدید الزامی است. گزارش اکچوئری باید شامل افشای مفروضات از جمله کارمزدها، هزینه‌‌‌ها و نرخ‌های مرگ و میر باشد و در صورت محدود بودن تجربه تاریخی، مفروضات مناسب جبران کمبود تجربه مشخص شود. فرم پیشنهاد، فرم خسارت و بروشور بازاریابی باید حاوی نام بیمه‌‌‌گر بوده و در صورت همکاری با واسطه، نام بیمه‌‌‌گر به‌‌‌طور مشخص درج گردد. راه‌‌‌اندازی محصول تنها پس از دریافت تایید نهاد ناظر ممکن است.

در حوزه بازاریابی، ترویج محصولات یا خدمات بیمه‌‌‌ای باید به شیوه‌‌‌ای شفاف، منصفانه و صادقانه انجام شود. بیمه‌‌‌گر مسوول ارائه اطلاعات دقیق، روشن و قابل فهم به مشتریان و واسطه‌‌‌هاست. این اطلاعات باید به راحتی قابل درک باشد، با انتظارات مشتریان سازگار بوده و مبنای هر ادعا و محدودیت مهم را به وضوح بیان کند. همچنین هشدارها و اطلاعات مهم نباید پنهان شود و همه اطلاعات باید مطابق شرایط و ضوابط محصول باشد. در صورت گمراه‌‌‌کننده بودن اطلاعات، اصلاحات لازم صورت گرفته و اطلاع‌‌‌رسانی به ذی‌نفعان انجام می‌شود. هر بیمه‌‌‌گر و واسطه باید اطمینان حاصل کند که تبلیغات و محتوای ترویجی مطابق با شرایط درخواست‌‌‌های نهاد ناظر باشد.

بازاریابی به زبان ساده

بازاریابی محصولات و خدمات بیمه‌‌‌ای باید به شکلی شفاف، منصفانه و صادقانه انجام شود. بیمه‌‌‌گر مسوولیت ارائه اطلاعات دقیق، روشن و قابل فهم به مشتریان و واسطه‌‌‌ها را بر عهده دارد. این اطلاعات باید به راحتی قابل درک باشند و در صورت نیاز، اطلاعات تکمیلی نیز ارائه شود. همچنین، اطلاعات باید با انتظارات اکثریت مشتریان سازگار بوده و مبنای هر ادعا یا مزیت و هرگونه محدودیت مهم به روشنی بیان شود. هشدارها و نکات مهم نباید پنهان شود و تمامی اطلاعات باید منطبق بر شرایط و ضوابط محصول باشد. در صورتی که اطلاعات گمراه‌‌‌کننده تشخیص داده شود، باید اصلاح شده و افراد مرتبط از این موضوع مطلع گردند. بیمه‌‌‌گران و واسطه‌‌‌ها باید اطمینان حاصل کنند که تمامی تبلیغات و محتوای ترویجی با شرایط درخواست‌‌‌های نهاد ناظر هماهنگ و منطبق است.

افشای تمام جزئیات

افشاگری به معنای ارائه اطلاعات کامل و مناسب به مشتری است تا او بتواند تصمیمی آگاهانه اتخاذ کند. بیمه‌‌‌گر و واسطه مسوول تضمین ارائه اطلاعات کافی و شفاف قبل و هنگام فروش هستند، به طوری که این اطلاعات باید واضح، منصفانه و واقعی بوده و به صورت مکتوب یا از طریق رسانه‌‌‌های پایدار در دسترس مشتری قرار گیرد. ویژگی‌‌‌های کلیدی محصول بیمه‌‌‌ای، از جمله نام بیمه‌‌‌گر، نوع قرارداد، مزایا، میزان حق بیمه، دوره پرداخت و پیامدهای عدم‌پرداخت، باید به روشنی افشا شود.

در محصولات پکیج، حق بیمه مربوط به هر مزیت به صورت جداگانه ارائه می‌شود و هزینه‌‌‌های مرتبط با حق بیمه نیز باید کاملا شفاف باشند. همچنین، خطرات تحت پوشش و استثنائات مهم باید به وضوح اعلام گردند و بازخریدهای احتمالی با مثال‌‌‌های عددی شرح داده شوند. مبلغ کارمزد و عوارض پرداختی واسطه نیز باید به مشتری اطلاع داده شود. در نهایت، واسطه و مشتری موظف‌‌‌اند حقایق اساسی مرتبط با ریسک را به بیمه‌‌‌گر اعلام کنند تا شفافیت کامل در فرآیند بیمه‌‌‌گری حفظ شود.

اطلاعات پیش از وقوع خسارت

بیمه‌‌‌گر موظف است پس از صدور بیمه‌‌‌نامه، دستورالعمل‌‌‌های لازم را جهت انجام اقدامات هنگام وقوع خسارت به بیمه‌‌‌گذار ارائه کند. این اطلاعات شامل مواردی همچون نحوه کاهش خسارت، گزارش‌‌‌دهی به موقع خسارت طبق شرایط بیمه‌‌‌نامه، اهمیت حفظ شواهد برای تعیین میزان خسارت و پذیرش آن، ضرورت همکاری بیمه‌‌‌گذار در تحقیقات با ارائه حقایق و اسناد رسمی، و نیاز به اجازه بازرسی و ارزیابی خسارت پیش از تسویه است. همچنین بیمه‌‌‌گذار باید آگاه باشد که ممکن است طبق اصل جانشینی، حقوق خود را برای بازیافت خسارت پس از تسویه به بیمه‌‌‌گر واگذار کند.

اعلام خسارت و تایید آن

اعلام خسارت باید طبق شرایط بیمه‌‌‌نامه و از طریق روش‌های سریع و مستند از جمله گزارش مستقیم، تماس تلفنی، پیامک، ایمیل، فکس، نامه یا وب‌سایت‌‌‌ها انجام شود. در صورت نبود مدرک مکتوب، بیمه‌‌‌گر موظف است به بیمه‌‌‌گذار اطلاع دهد که باید این فرآیند را با نامه یا فرم درخواست خسارت پیگیری کند. اگر اطلاعیه خسارت توسط واسطه دریافت شود، باید فورا به بیمه‌‌‌گر منتقل گردد. پس از دریافت اطلاعیه، بیمه‌‌‌گر موظف است دریافت خسارت را تایید کند، فرم‌‌‌ها و لیست اسناد مورد نیاز را ارائه دهد و اطلاعات و مشاوره لازم را در اختیار بیمه‌‌‌گذار قرار دهد. در صورت لزوم، اختلافات بین بیمه‌‌‌گران دخیل در خسارت باید به موقع حل و فصل شود.

دریافت دعاوی توسط شرکت

پس از دریافت تمامی اسناد خسارت، بیمه‌‌‌گر باید طی پنج روز کاری تایید دریافت اسناد را اعلام کند که تاریخ تایید، به عنوان تاریخ گزارش خسارت تلقی می‌شود. در صورت پذیرش خسارت و امکان تسویه سریع، بیمه‌‌‌گر باید خسارت را بدون تاخیر پرداخت کند. اگر ارزیابی بیشتری لازم باشد، بیمه‌‌‌گر باید ارزیاب خسارت منصوب کرده و اقدامات انجام شده را به بیمه‌‌‌گذار یا واسطه اطلاع دهد. پس از دریافت گزارش ارزیابی، پیشنهاد تسویه ارائه می‌شود.

در صورت نیاز به تحقیقات بیشتر، بیمه‌‌‌گر باید دلیل و ضرورت آن را به بیمه‌‌‌گذار اعلام کند و پس از پایان تحقیقات، ظرف سی روز پاسخ نهایی ارائه دهد. پذیرش مسوولیت به معنای انجام عملی هم‌‌‌سو با تسویه خسارت، از جمله صدور گواهی تسویه یا مجوز تعمیرات است. اگر خسارت تحت پوشش بیمه‌‌‌نامه نباشد، دلایل رد خسارت به سرعت به اطلاع بیمه‌‌‌گذار می‌‌‌رسد. همچنین اختلاف بین مبلغ خسارت پیشنهادی و درخواست‌‌‌شده باید شفاف‌‌‌سازی شود.

مدیریت دعاوی

بیمه‌‌‌گر باید دستورالعمل جامع و مدونی برای مدیریت ادعاهای خسارت، شامل تمام مراحل از اعلام خسارت تا تسویه، برای انواع کسب و کارهای بیمه‌‌‌ای تدوین و حفظ کند. این دستورالعمل باید زمان‌بندی‌‌‌های مشخصی برای هر مرحله ارائه کند و با توجه به مفاد آیین‌‌‌نامه‌‌‌های ناظر باشد. همچنین باید سیستم‌‌‌های کنترل و گزارش‌‌‌دهی در فرآیند مدیریت خسارت پیش‌بینی شود و هرگونه تغییر در دستورالعمل‌‌‌ها پیش از اجرا به نهاد ناظر اعلام گردد. بیمه‌‌‌گر ملزم به اطلاع‌‌‌رسانی به بیمه‌‌‌گذاران درباره روند، تشریفات و زمان‌بندی‌‌‌های تسویه خسارت است و باید اطلاعات وضعیت خسارت را به موقع و منصفانه ارائه دهد.

مفاهیمی مانند استهلاک، میانگین، ارزش پیش از خسارت، ارزش جایگزینی و کسرها باید به زبانی ساده توضیح داده شوند. در صورت انجام ارزیابی خسارت، نسخه‌‌‌ای از گزارش باید به درخواست‌‌‌کننده ارائه شود. همچنین پس از بازیافت خسارت از طریق جانشینی، کاستنی یا فرانشیز به بیمه‌‌‌گذار بازپرداخت می‌شود. بیمه‌‌‌گر باید رویه‌‌‌های منطقی برای رد خسارت داشته باشد و خسارت را به دلایل غیرمنطقی از جمله عدم‌اطلاع بیمه‌‌‌گذار از حقایق مهم یا گزارش دیرهنگام بدون بررسی دلایل رد نکند.

شناسایی و پیشگیری از تقلب

برای مقابله با ادعاهای تقلبی خسارت، بیمه‌‌‌گر باید سیستم‌‌‌ها و کنترل‌‌‌های متناسب با ریسک‌‌‌های خود ایجاد کند و بیمه‌‌‌گذاران را نسبت به پیامدهای ارائه اظهارات نادرست آگاه سازد. همچنین پایگاه داده‌‌‌ای برای ثبت ادعاهای مشکوک به تقلب راه‌‌‌اندازی شود. کارکنان رسیدگی به خسارت باید آموزش دیده باشند تا اسناد را به دقت بررسی و موارد تقلب را شناسایی کنند. در صورت تشخیص تقلب، اقدامات داخلی برای پیگیری انجام و در صورت نیاز، موضوع به واحد ارزیابی تقلب گزارش می‌شود. شواهد کافی باید ارائه گردد و اطلاعاتی که تحقیقات قضایی را مختل می‌کند فاش نشود.

دستگاه خدمات مشتری

بیمه‌‌‌گر باید سامانه‌‌‌ای کارآمد برای ثبت، هدایت و رسیدگی به سوالات و شکایات مشتریان ایجاد کند. این سامانه باید توسط کارکنان آموزش‌‌‌دیده اداره شود و نظام مستندی برای ثبت و رسیدگی به انواع شکایات در تمامی دفاتر بیمه فراهم گردد. زمان‌بندی‌‌‌های مشخصی برای رسیدگی به شکایات تعیین و رعایت شود که شامل تایید دریافت شکایت، اطلاع‌‌‌رسانی درباره روند پیگیری، ارائه اطلاعات مربوط به راهکارهای داخلی و خارجی، رسیدگی سریع و منصفانه، به‌‌‌روزرسانی مکرر شاکی و ارائه پاسخ نهایی کتبی است.

در صورت نارضایتی شاکی، مشاوره برای پیگیری‌‌‌های بعدی از جمله مراجعه به نهاد ناظر ارائه خواهد شد. یک شکایت زمانی بسته شده تلقی می‌شود که شرکت درخواست شاکی را کامل پذیرفته باشد یا تمامی طرفین درگیر رضایت داده باشند.