افزایش هزینه‌های درمان، رشد تقاضاهای غیرضروری و پیچیدگی‌های مدیریتی، ضرورت توجه ویژه به کنترل ضریب خسارت و بهبود فرآیندهای بیمه‌گری را دوچندان کرده است. در چنین شرایطی، نقش نرخ‌های فنی، آیین‌نامه‌ها و کمیته‌های تخصصی، بهره‌گیری از فناوری‌های نوین و مدیریت هوشمند داده‌ها و همچنین نظارت دقیق بر مراکز درمانی، از محورهای کلیدی برای تضمین پایداری مالی و افزایش کیفیت خدمات بیمه‌ای محسوب می‌شود. جهت بررسی ابعاد این موضوع و حل چالش‌های بیمه درمان تکمیلی، میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه با دعوت از صاحب‌نظران از شرکت‌های بیمه متعدد دعوت به حضور کرد تا در این خصوص به گفت‌وگو بپردازند.
سید محمد‌تقی فضل‌هاشمی، مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه آسیا و همچنین عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه معتقد است نگرش شرکت‌های بیمه در زمینه کنترل ضریب خسارت، نقش بسیار تعیین‌کننده‌ای در عملکرد و سلامت مالی آنها دارد. تا زمانی که پایه‌های یک سیستم بیمه‌ای به درستی استقرار نیابد، نمی‌توان انتظار داشت خروجی مطلوب و بازخورد مناسبی از آن دریافت کرد. نخستین شاخصه این سیستم، تطبیق اقدامات با شرایط موجود و تحلیل تاریخچه عملکرد بیمه‌گری است.
نمی‌توان تاثیر مثبت کمیته‌های ۹۴، ۹۴.۱ و ۹۴.۲ را در ساماندهی شرایط موجود نادیده گرفت؛ هرچند هنوز فاصله زیادی با وضعیت ایده‌آل وجود دارد. نگرش شرکت تاثیر مستقیم بر کیفیت عملکرد دارد؛ اگر هدف فقط رقابت باشد، شرکت به هر قیمتی وارد بازار می‌شود، نرخ‌های غیرمنطقی و نامطلوب می‌پذیرد و در نتیجه ضریب خسارت افزایش می‌یابد. بالعکس، اگر هدف بهبود باشد، استراتژی متفاوتی در پیش گرفته می‌شود.
با بازنگری نرخ‌نامه و تحلیل داده‌های سه ساله، و با تفکیک تعهدات و توجه به وزن هر کدام در کیک خسارت، می‌توان شرایط موجود را به دقت بررسی و پیش‌بینی کرد به کجا باید رسید. تبعیت از کمیته‌های مرتبط و ریسک‌سنجی مناسب در کنار پایبندی به نرخ‌نامه، نقش کلیدی دارد. شرکت‌ها با داشتن شبکه گسترده نمایندگان و شعب، می‌توانند با انگیزه مناسب در فروش بیمه درمان، هزینه تحصیل مشتری را مدیریت کرده و سیستم متمرکزی برای مدیریت درمان شکل دهند. تمرکز بر کنترل و هماهنگی نرخ و تعهدات می‌تواند ضریب خسارت را کاهش داده و سودآوری را افزایش دهد.
در صنعت بیمه، سه مدل نرخ وجود دارد: نرخ فنی، نرخ رقابتی و نرخ خودکشی. نرخ فنی بر اساس محاسبات دقیق و واقع‌بینانه است و باید مبنای فعالیت باشد. نرخ رقابتی برای جذب بازار با نرخی پایین‌تر از ارزش واقعی است و نرخ خودکشی، یعنی دادن نرخ‌های بسیار پایین که به ضرر شرکت تمام می‌شود. متاسفانه برخی شرکت‌ها به دلیل رقابت ناسالم و پذیرش ریسک‌های نامطلوب، دچار زیان‌های هنگفت می‌شوند.
این موضوع ضرورت دارد تبعیت از نرخ و شرایط ابلاغی کمیته ۹۴ جدی گرفته شود. فرآیندهای خسارت نیز نیازمند بازنگری و هوشمندسازی هستند. استفاده از سامانه‌های الکترونیک و فناوری‌های هوش مصنوعی و یادگیری ماشین برای شناسایی و پیشگیری از تقلب‌های بیمه‌ای به ویژه در رشته درمان، گامی موثر در کاهش ضریب خسارت است. طبق برآوردها بیش از ۲۰درصد خسارت‌های اظهار شده، ناشی از تقلب است و باید به طور جدی با آن مقابله شود.
علاوه بر این، آیین‌نامه ۹۹ که در چند سال قبل تصویب شده، نیاز به بازنگری دارد. حد نصاب‌ها و برخی ممنوعیت‌ها و استثنائات آن، دیگر متناسب با شرایط روز نیستند و باعث بروز مشکلاتی شده‌اند. بیمه‌گذاران به دلیل رقابت شرکت‌ها، تمایل دارند تعهدات بیشتری بدون محدودیت دریافت کنند و شرکت‌ها نیز برای جذب بازار، بدون توجه به ریسک‌ها، این تعهدات را می‌پذیرند. این چرخه باعث افزایش ضریب خسارت در کل صنعت شده است.
یکی دیگر از چالش‌ها، نظارت ناکافی بر مراکز درمانی طرف قرارداد است. برخی استانها با تشکیل تیم‌های نظارتی و حضور پزشک در روند رسیدگی به خسارت‌ها، موفق به کنترل بهتر شده‌اند. این نظارت دقیق باعث کاهش سوءاستفاده و تقلب در ارائه خدمات می‌شود و بهبود کیفیت خروجی خسارت را در پی دارد. اما به دلیل گستردگی مراکز درمانی و حجم بالای پرونده‌ها، اعمال نظارت کامل سخت است و باید از ظرفیت‌های سامانه‌های هوشمند کمک گرفت.
در نهایت، برای بهبود شرایط و کنترل ضریب خسارت در صنعت بیمه درمان، لازم است تبعیت جدی بیمه‌گران و بیمه‌گذاران از نرخ‌نامه‌ها و ضوابط ابلاغی کمیته‌های مرتبط، استفاده گسترده از سامانه‌های الکترونیک و فناوری‌های نوین برای کنترل و پیشگیری از تقلب، بازنگری آیین‌نامه‌های قدیمی و متناسب‌سازی آنها با شرایط روز صنعت بیمه و تقویت نظارت بر مراکز درمانی از طریق تیم‌های تخصصی و همکاری‌های سندیکایی به عنوان راهکارهای اصلی مدنظر قرار گیرند.
عبدالله آستین، مشاور معاون توسعه نوآوری بیمه مرکزی، به بررسی چالش‌ها و راهکارهای بهبود عملکرد کمیته درمان و کاهش ضریب خسارت در صنعت بیمه پرداخت و گفت: «در ارتباط با موضوعات مطرح‌شده، باید عرض کنم که نکات بسیار مهمی بیان شد که دغدغه‌های بیمه مرکزی و صنعت بیمه است و ما حتما این موارد را در اولویت برنامه‌های کاری خود قرار خواهیم داد.
نکاتی که درباره عملکرد کمیته درمان و تاثیر آیین‌نامه ۹۴ فرمودند، کاملا درست است و ما نیز معتقدیم جای بهبود وجود دارد. با این حال، برای تحقق این بهبودها، لازم است اقدامات عملی در هر حوزه به صورت مرحله‌ای اجرا، آزمون و ارزیابی شود تا پیشنهادات موثر به دستور کار اجرایی تبدیل شوند. در این مسیر پژوهشکده بیمه مرکزی می‌تواند نقش مهمی در بررسی اثربخشی این اقدامات ایفا کند.
یکی از چالش‌های اصلی که در کمیته مواجه هستیم، تعیین سقف تعداد بیمه‌شدگان تحت بررسی است. کاهش سقف باعث افزایش حجم کار و کاهش کیفیت تصمیمات می‌شود، اما اگر سقف را بالا ببریم، بیمه‌گذاران به گروه‌های زیر سقف فرار می‌کنند. بنابراین باید راهکاری بیابیم که هم اعمال نظارت موثر باشد و هم فضای رقابت سالم حفظ شود، ضمن اینکه مداخلات بیمه مرکزی به حداقل برسد.
موضوع استانداردسازی شرایط مصوب کمیته نیز اهمیت ویژه‌ای دارد. لازم است این شرایط به گونه‌ای یکسان و استاندارد تنظیم شود که امکان نظارت سیستمی افزایش یابد و شرکت‌ها در اجرای تعهدات خود هماهنگ عمل کنند. این موضوع در حال پیگیری با همکاری سندیکا است. نقش فناوری اطلاعات و ایجاد بانک اطلاعاتی مشترک میان شرکت‌های بیمه و بیمه مرکزی برای کشف تقلب و کاهش خسارت‌های غیرواقعی بسیار مهم است. در این زمینه باید کارهای بیشتری انجام شود و این موضوع در اولویت بیمه مرکزی قرار دارد.
در حوزه مطالبات نیز باید راهکارهایی تعریف شود که بیمه‌گذارانی که حق بیمه را به موقع پرداخت نمی‌کنند، نتوانند از پوشش کامل بیمه‌ای بهره‌مند شوند. با توجه به اهمیت نقدینگی و سهم بالای رشته درمان، مدیریت این موضوع بسیار حیاتی است. در پایان، پیشنهاد می‌کنم مطالعه‌ای جامع درباره تاثیر کاهش سقف بررسی بیمه‌شدگان انجام شود تا تصمیم‌گیری‌های آینده با توجه به داده‌های دقیق و نظر ذی‌نفعان اتخاذ گردد.»
در ادامه اکبر رواقی اردبیلی، معاون فنی بیمه‌های اشخاص شرکت بیمه تعاون و عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه، ضمن بررسی عملکرد رشته بیمه درمان در سال ۱۴۰۳، به تحلیل علل افزایش هزینه‌ها و راهکارهای کنترل آن پرداخت و تاکید کرد که در سال ۱۴۰۳، صنعت بیمه در رشته درمان با حق‌بیمه‌ای بالغ بر ۱۵۳ همت فعالیت داشته است. این رقم نشان‌دهنده سهم حدود ۳۴درصدی رشته درمان از کل رشته‌های بیمه‌ای کشور است که موقعیت آن را به عنوان یکی از مهم‌ترین رشته‌ها تثبیت می‌کند. خسارت پرداختی در این رشته بالغ بر ۱۰۳همت بوده که نسبت به سال ۱۴۰۲، افزایش ۶۵درصدی داشته و ۳۹ تا ۴۰ درصد از سهم کل خسارت‌ها را به خود اختصاص داده است. نسبت خسارت در این رشته ۶۷ درصد است که نشان‌دهنده سطح بالای هزینه‌های پرداختی در این بخش است.
در بازار رقابتی بیمه درمان تکمیلی، شرکت‌ها ممکن است برای جذب مشتری و افزایش سهم بازار از نرخ‌های فنی مصوب عدول کنند. از این رو، بیمه مرکزی به منظور حفظ تعادل بازار و جلوگیری از ایجاد ضرر و زیان غیرمنتظره برای شرکت‌ها، موظف به اعلام نرخ فنی و نظارت بر رعایت آن است. از منظر کارشناسی، ارائه نرخ واقعی و منصفانه به مدیران ارشد شرکت‌های بیمه، حتی اگر مورد پذیرش کامل آنها قرار نگیرد، یک الزام حرفه‌ای و ضروری است. این اقدام امکان تحلیل دقیق سوددهی، ارزیابی ریسک‌ها و تعیین حاشیه امنیت برای سهامداران را فراهم می‌کند.
در بیمه درمان تکمیلی، حق‌بیمه به صورت ماهانه دریافت می‌شود و تعهدات بیمه‌گر بلافاصله پس از صدور بیمه‌نامه آغاز می‌گردد. بنابراین، امکان سرمایه‌گذاری بلندمدت بر وجوه دریافتی محدود است و رعایت اصول فنی در تعیین نرخ و مدیریت هزینه‌ها، اهمیت حیاتی دارد. هرگونه کوتاهی در این زمینه می‌تواند زیان‌دهی شرکت‌ها را افزایش دهد و پایداری مالی آنها را تحت تاثیر قرار دهد.
دلایل اصلی افزایش هزینه‌های درمان شامل موارد زیر است: پیشرفت‌های سریع پزشکی، ورود دستگاه‌ها و روش‌های درمانی نوین، افزایش استفاده از داروهای خاص و گران، شیوع و افزایش بیماری‌های مزمن، افزایش سطح آگاهی عمومی نسبت به درمان، تورم و عدم تناسب تعرفه‌های مصوب وزارت بهداشت، ناکارآمدی برخی از سیستم‌های سلامت و تغییرات سبک زندگی. علاوه بر این، مقاومت دارویی برخی بیماران، کاهش حمایت‌های دولتی و محدودیت منابع مالی خانوارها، فشار بیشتری بر هزینه‌های درمان وارد می‌کند.
یکی از مهم‌ترین عوامل افزایش هزینه‌ها، تقاضای القایی و درخواست‌های غیرضروری خدمات درمانی است. در شرایطی که بیمه‌گذار از پوشش کامل برخوردار است و حساسیت نسبت به هزینه‌ها کاهش یافته، امکان ایجاد تقاضای غیرضروری افزایش می‌یابد. مثال‌هایی از این نوع تقاضا شامل انجام آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های متعدد بدون ضرورت تشخیصی، استفاده از داروهای خارجی و گران‌قیمت، چکاپ‌های غیرضروری و خدمات زیبایی تحت پوشش بیمه است. این عوامل نه تنها هزینه‌های پرداختی را افزایش می‌دهند بلکه بهره‌وری منابع مالی شرکت‌های بیمه را کاهش می‌دهند.
برای مقابله با این تقاضاها، راهکارهای مختلفی وجود دارد که از جمله آنها می‌توان به اعمال سهم هزینه یا فرانشیز متناسب با هر خدمت، دقت و نظارت بر ارائه خدمات توسط مراکز درمانی و آگاه‌سازی بیمه‌گذاران اشاره کرد. هرچقدر بیمه‌گذار سهم بیشتری از هزینه خدمات را خود پرداخت کند، حساسیت بیشتری نسبت به استفاده از خدمات پیدا می‌کند و از درخواست‌های غیرضروری کاسته می‌شود.
از سوی دیگر، مدیریت بهینه داده‌های درمانی و استفاده از ابزارهای فناوری اطلاعات می‌تواند در کنترل هزینه‌ها و کاهش تقاضای غیرضروری موثر باشد. تحلیل داده‌های مصرف خدمات، شناسایی روندهای غیرعادی و ایجاد سیاست‌های انگیزشی برای مراکز درمانی، امکان نظارت دقیق‌تر و پیشگیری از سوءاستفاده‌ها را فراهم می‌کند.
در نهایت، رعایت نرخ‌های فنی، تحلیل دقیق هزینه‌ها، مدیریت تقاضای القایی و اعمال سیاست‌های نظارتی و کنترلی، به همراه آموزش و آگاهی‌بخشی بیمه‌گذاران، می‌تواند ضمن حفظ منافع سهامداران، سوددهی شرکت‌های بیمه را افزایش داده و سطح خدمات ارائه‌شده را با کنترل هزینه‌ها متوازن کند.
مانی پورعیسی، مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه ملت و عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه، درباره ضرورت اصلاح فرآیندهای سازمانی، کاهش هزینه‌ها و بهبود ارائه خدمات در بیمه درمان توضیحاتی ارائه کرد.
اصلاح فرایندهای سازمانی اقدامی بزرگ است که نیازمند خواست و حمایت مدیران ارشد است. حذف پرتفوی‌های زیان‌ده و اصلاح نرخ‌نامه‌ها از اقدامات دشواری است که تنها در صورت پشتیبانی مدیران ارشد قابل انجام است. این اقدامات منجر به اصلاح ضریب خسارت و بهبود عملکرد سازمان در بلندمدت می‌شود، اما در همان برهه زمانی فشارهایی از داخل و خارج سازمان‌بر مجموعه و مدیران مسوول وارد خواهد شد.
راهکارهای نوآورانه برای کاهش هزینه‌ها و بهبود ارائه خدمات شامل واکشی اطلاعات به‌صورت سیستمی و حذف مدارک غیرضروری، ارزیابی الکترونیکی اسناد با استفاده از قواعد مشخص، اعمال سیستمی تعرفه‌های توافق‌شده با مراکز ارائه‌دهنده خدمات و کاهش نقش ارزیاب‌ها توسط سیستم است. این اقدامات می‌توانند هزینه‌ها را کاهش داده و بهره‌وری سازمان را افزایش دهند.
نظارت عملیاتی دقیق بر مراکز ارائه خدمات و فرهنگ‌سازی صحیح در سازمان اهمیت بسیار بالایی دارد. فرهنگ‌سازی به کارکنان و مشتریان کمک می‌کند تا از منابع سازمان به‌طور منطقی استفاده کنند و از سوءاستفاده یا مصرف بیش از حد تعهدات جلوگیری شود. به‌عنوان مثال، افراد ممکن است حق خود بدانند که از سقف‌های تعهدی به‌طور کامل بهره ببرند، حتی در پایان‌دوره قرارداد، که مدیریت این موضوع نیازمند آموزش و فرهنگ‌سازی مستمر است.
عدم پرداخت به‌موقع مطالبات و عدم تناسب بیمه ارائه‌شده با جدول تعهدات می‌تواند سازمان را با چالش‌های جدی مواجه کند. همچنین اتصال مناسب پرتفوی درمان به سایر حوزه‌ها و رعایت تعادل میان آنها برای کاهش فشارها و جلوگیری از زیان اهمیت دارد. فقدان سیستم یکپارچه و خسارت‌های القایی نیز از مسائل مهم سازمان‌های ارائه‌دهنده خدمات بیمه‌ای محسوب می‌شود که باید با راهکارهای مدرن و سیستمی مدیریت شوند تا هم کیفیت خدمات حفظ شود و هم هزینه‌ها کنترل گردد.
محمود کاظمی، مدیر بیمه درمان شرکت بیمه کوثر و عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه، درباره چالش‌های حوزه بیمه درمان و راهکارهای کنترل هزینه و خسارت توضیح داد. او اشاره کرد که پیچیدگی‌های داخلی و خارجی این حوزه، از جمله نظام سلامت، اجرای پزشک خانواده و توسعه سلامت دیجیتال، بر عملکرد سازمان‌ها تاثیرگذار است و تاخیر در پیاده‌سازی آنها هزینه‌ها و خسارت‌های القایی را افزایش می‌دهد. در مقابل، مولفه‌های درون سازمانی مانند سیاست‌های بازاریابی، سهم سهامداران و مدیریت پرتفوی‌ها قابل کنترل هستند.
بحث حوزه درمان، به دلیل پیچیدگی‌های متعدد داخلی و خارجی، همواره چالش‌برانگیز بوده است. بخشی از عوامل تاثیرگذار خارج از کنترل مستقیم سازمان‌هاست، مانند نظام سلامت کشور، اجرای پزشک خانواده و توسعه سلامت دیجیتال. تاخیر در پیاده‌سازی این موارد منجر به افزایش هزینه‌ها و خسارت‌های القایی می‌شود. در مقابل، برخی مولفه‌ها درون سازمانی قابل مدیریت هستند، از جمله سیاست‌های بازاریابی، سهم سهامداران و مدیریت پرتفوی‌ها.
در سال‌های اخیر سهم پرداختی بیمه‌گران پایه کاهش یافته و بخشی از خسارت‌ها به سمت بیمه‌های تکمیلی منتقل شده است. این روند نیازمند تقویت ارتباط دوسویه میان نهادهای ناظر و شرکت‌هاست تا انتقال هزینه‌ها به حداقل برسد و امکان پیشگیری از خسارت‌های اضافی فراهم گردد. اصلاح آیین‌نامه‌های بالادستی و بهره‌گیری از فناوری‌های نوین، به ویژه هوش مصنوعی و همکاری با شرکت‌های دانش‌بنیان، می‌تواند در کنترل خسارت‌ها و کاهش هزینه‌ها موثر باشد.
در حال حاضر بیش از ۲۴میلیون نفر تحت پوشش بیمه درمان هستند که عمدتا مربوط به سازمان‌های دولتی، نیمه‌خصوصی یا خصولتی است. رشد سهم این سازمان‌ها باعث افزایش فشار نقدینگی می‌شود، زیرا پرداخت‌ها بر اساس بودجه دولتی انجام می‌گیرد. عدم امکان دریافت حق بیمه به‌صورت پیش‌پرداخت، برخلاف استانداردهای بین‌المللی، منجر به افزایش ضریب خسارت و هزینه‌های القایی شده است.
- تقویت مشارکت نمایندگان، کارگزاران و بیمه‌شدگان در فرآیندهای مدیریتی
- بهره‌گیری از سیستم‌های هوشمند و نرم‌افزارهای داخلی برای نظارت و پیشگیری
- طراحی بیمه‌نامه‌های بلندمدت (دو یا سه ساله) برای کاهش جابه‌جایی بیمه‌شده و کنترل خسارت‌های القایی
- بازنگری در قوانین بالادستی برای امکان تمدید بلندمدت بیمه‌نامه‌ها
- اعمال فرانشیز مناسب برای کاهش سوءاستفاده‌ها و مدیریت هزینه‌ها
- اجرای این راهکارها امکان ارائه خدمات بهینه، کاهش هزینه‌های غیرضروری و حرکت به سمت جامعه سلامت‌محور را فراهم می‌کند.
وحید نوبهار، مشاور مدیرعامل بانک دی و عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه، روند ضریب خسارت درمان در ترکیه را طی پنج سال اخیر مورد بررسی قرار داده است. صنعت بیمه درمان این کشور با مجموعه‌ای از تحولات غیرمنتظره و فشارهای اقتصادی شدید روبه‌رو بوده است. پاندمی کووید-۱۹، نوسانات ارزی، تورم بالا و نرخ بالای هزینه‌ها در بخش خصوصی نقش مهمی در افزایش هزینه‌های درمان و ضریب خسارت ایفا کردند. در مقابل، شرکت‌های بیمه با بهره‌گیری از فناوری‌های دیجیتال، هوش مصنوعی و قراردادهای مدیریت‌شده، توانستند کنترل هزینه‌ها و پیشگیری از تقلب را تقویت کنند.
در این مطالعه، روند ضریب خسارت درمان در ترکیه طی پنج سال اخیر مورد بررسی قرار گرفت. هدف بررسی اتفاقات پنج سال اخیر، مشکلات پیش‌آمده و وضعیت کنونی ضریب خسارت تا پایان سال ۲۰۲۴ بود. داده‌ها از منابع رسمی شامل وب‌سایت‌های سندیکای بیمه ترکیه، بیمه مرکزی و اطلاعات منتشرشده توسط شرکت‌های بزرگ بیمه مانند زیگورتا و آلایانز استخراج شده است.
سال ۲۰۲۰ با شیوع کووید-۱۹، تحولات قابل‌توجهی در ضریب خسارت درمان ایجاد کرد و افزایش شدید تقاضا برای داروهای مختلف، حتی داروهای غیرمرتبط مانند هیدروکسی‌کلروکین و فاموتیدین، منجر به افزایش هزینه‌های درمانی شد. برخی افراد با تمارض در خصوص عوارض و درمان کرونا، درمان‌های غیرضروری دریافت می‌کردند که به افزایش خسارات درمان آسیب زد و ضریب خسارت درمان حدود ۸۰ تا ۸۵درصد گزارش شد.
برای کنترل این افزایش، شرکت‌های بیمه پوشش ویژه کووید- ۱۹ را با پرداخت حق بیمه بالاتر ایجاد کردند و حق بیمه تولیدی را افزایش دادند، همچنین شرکت آلایانس یک سیستم دیجیتال اولیه برای تشخیص تقلب در درمان‌های کووید-۱۹ راه‌اندازی کرد.
سال ۲۰۲۱ دوره پسا‌کرونا بود و ضریب خسارت درمان به حدود ۹۰درصد رسید. افزایش ضریب خسارت عمدتا به دلیل انجام درمان‌‌ها و جراحی‌های انتخابی بود که در سال پاندمی به تعویق افتاده بودند. تورم ترکیه در این سال حدود ۲۰ درصد بود که نسبتا کنترل‌شده بود، اما باعث شد شرکت‌های بیمه با بیمارستان‌های خصوصی قراردادهای نرخ ثابت ببندند تا هزینه‌ها قابل پیش‌بینی و مدیریت‌شده باقی بمانند. همچنین پوشش‌های بیمه مکمل محدود برای افرادی که بیمه تکمیلی نداشتند ارائه شد، تا جمعیت بیشتری تحت پوشش بیمه‌های تکمیل درمان قرار بگیرند و حق بیمه تولیدی در مجموع افزایش یابد.
سال ۲۰۲۲ ترکیه با بحران تورم شدید مواجه شد و نرخ برابری لیر با دلار روزانه نوسان داشت و هزینه‌های پزشکی به شدت افزایش یافت. ضرورت مطابقت با استانداردهای جهانی تولید داروها به دلیل الزامات اتحادیه اروپا و افزایش هزینه داروهای ژنریک نیز به افزایش ضریب خسارت کمک کرد. بیمه گران به‌ویژه با همکاری با شرکت‌های بین‌المللی همچون آلیانز با استفاده از سکوهای برخط و سامانه‌های دیجیتال، نظارت بر تقلب و مدیریت ریسک را تقویت کردند.
سال ۲۰۲۳ نیز با تورم ۶۴درصد همراه بود و هزینه‌های درمان برای برخی خدمات ویژه مانند شیمی درمانی و پیوند اعضا افزایش چشم‌گیری داشت. شرکت‌های بیمه مقررات توانگری مالی سخت‌گیرانه‌ای وضع کردند و مدیریت ریسک را بهبود دادند و طرح‌های بیمه مکمل ارزان‌قیمت برای پوشش هزینه‌های درمانی اجرا شد. همچنین قراردادهایی با بیمارستان‌های دولتی بستند که تعرفه‌ها را در سطح دولتی نگه داشت و اختلاف شدید بین بیمارستان‌های خصوصی و دولتی کاهش یافت.
در سال ۲۰۲۴ مشارکت گسترده بیمارستان‌های دولتی در قراردادهای بیمه‌ای افزایش یافت و شرکت‌ها از فناوری‌های هوش مصنوعی و یادگیری ماشین برای تشخیص تقلب و مدیریت هزینه‌ها استفاده کردند. تحلیل اسناد دندان‌پزشکی نشان داد که بدون هوش مصنوعی حدود ۸ درصد اسناد تقلبی تشخیص داده شده بودند. استفاده از سیستم‌های دیجیتال و فناوری‌های نوین باعث شد که مدیریت خسارت به شکل دقیق‌تر و بهینه‌تر انجام شود.
بررسی پنج سال اخیر نشان می‌دهد که ضریب خسارت درمان ترکیه تحت تاثیر سه عامل اصلی قرار داشته است؛ پاندمی کووید-۱۹ و افزایش ناگهانی هزینه‌های درمانی، نوسانات شدید اقتصادی و تورم بالا که به افزایش هزینه‌های درمانی منجر شد و اقدامات پیشگیرانه شرکت‌های بیمه شامل قراردادهای نرخ ثابت، پوشش‌های بیمه مکمل و استفاده از فناوری‌های دیجیتال و هوش مصنوعی برای کنترل تقلب و مدیریت ریسک.
ترکیه با استفاده از این اقدامات توانسته روند ضریب خسارت درمان را تا حد زیادی کنترل کرده و با افزایش مشارکت بیمارستان‌های دولتی و خصوصی و استفاده از فناوری، شرایط مدیریت خسارت را بهبود بخشد و بر اساس برآورد منابع رسمی پیش‌بینی می‌شود که ضریب خسارت درمان تا پایان ۲۰۲۴ در سطح مدیریت‌شده‌ای باقی بماند و روند افزایش هزینه‌ها با کنترل مناسب ادامه یابد.
