برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، نه به عنوان یک پروژه موقت، بلکه به عنوان یک برنامه اصلاحی در نظام سلامت در دولت چهاردهم به طور جدی در حال پیادهسازی است؛ رئیس جمهوری پای کار اجرای این برنامه ایستاده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز هر هفته درگیر اجرای آن است و حتی معاونان این وزارتخانه در جلسههای هفتگی، وضعیت اجرا را در شهرهای مختلف پایش میکنند.
این بار همه چیز جدی گرفته شده و فشار و جدیت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، بیشتر از هر زمان دیگری است؛ ولی غفلتهایی نیز اتفاق افتاده که ضلع مهم آن، اطلاع رسانی مناسب و فرهنگسازی در جامعه است.
جای خالی مشارکت اجتماعی در برنامه پزشکی خانواده
حلقه مفقوده برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، مشارکت اجتماعی است؛ منظور از مشارکت اجتماعی، ابزاری برای رسیدن به اهداف نیست، بلکه هدف اصلی است و اگر به درستی اتفاق بیفتد، همه ذینفعان میتوانند خود را مالک این برنامه بدانند. برای اینکه افراد احساس مالکیت اجتماعی داشته و خود را بخشی از برنامه بدانند، باید فرآیند مشارکت پذیری به درستی اتفاق بیفتد، ولی معمولا در برنامههایی که در کشور اجرا میشود، مشارکت اجتماعی به درستی اتفاق نمیافتد.
نتیجه مشارکت اجتماعی، احساس رضایتمندی افراد و احساس تعلق به برنامه اجرا شده و افزایش اعتماد است؛ بدین ترتیب، فرآیند فعال تعریف شده و همه ذینفعان از ابتدا در تصمیمگیریها و اجرای برنامه و نظارت بر اجرا، درگیر خواهند بود.
زینب نصیری مشاور وزیر بهداشت در امور اجتماعی در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا گفت: احساس مالکیت اجتماعی در صورتی برای برنامهها ایجاد میشود که فرآیند مشارکت اجتماعی به درستی رخ داده باشد؛ گاهی مسئولان فقط درگیر این میشوند که چطور میتوانند مردم را از نقش خود در یک برنامه، آگاه کنند. این موضوع خیلی اهمیت دارد که افراد باید درباره برنامه پزشکی خانواده به طور کامل اطلاع داده باشند و از طرفی باید دسترسی آزاد به اطلاعات وجود داشته و همه چیز شفاف باشد. در نتیجه در تلاش هستیم که پیوستهایی برای اطلاع رسانی و افزایش آگاهی تهیه کنیم.
وی ادامه داد: در ابعاد مدیریتی نیز این اهمیت دارد که چطور همکاری مردم با نظام ارائه خدمات سلامت را جذب کنیم؛ یعنی اینکه نظام ارائه خدمات، مرکز محور نباشد؛ یکی از تاکیدهای اصلی رئیس جمهوری نیز همین است و این اهمیت دارد که برنامه پزشکی خانواده باید اجتماع محور باشد و اگر در این رابطه صحبت میشود، باید بر عوامل اجتماعی موثر بر سلامت تاکید شود.
مشاور وزیر بهداشت بیان کرد: از طرفی تفاوتهای فرهنگی نیز در استانهای مختلف وجود دارد که باید برای آنها برنامه ریزی کرد. اینکه چطور میتوان گروههای مختلف محلی را با برنامه پزشکی خانواده درگیر کرد، باید مورد توجه باشد. ابعاد سیاستی نیز وجود دارد؛ یعنی چطور میتوان پاسخگویی اجتماعی ایجاد کرد.
اجرای پزشکی خانواده نیازمند افزایش سرمایه اجتماعی است
وقتی میخواهیم به سمت مشارکت اجتماعی برویم، باید گفتمان واحد وجود داشته باشد؛ اما متاسفانه درک درستی از مشارکت اجتماعی در کشور وجود ندارد و در نتیجه فهمهای متفاوتی وجود دارد و انتظارها نیز با یکدیگر تفاوت دارد.
نصیری در این زمینه گفت: اولین اقدام این است که مفهوم درست مشارکت اجتماعی را جا بیندازیم و آموزشهای لازم به ذینفعان داده شده و موانع مشارکت را رفع کرد. این در حالیست که بر اساس پیمایشها، میزان سرمایه اجتماعی در جامعه ما کاهش پیدا کرده است. بنابراین باید اعتماد مردم را بهبود داده و آموزش کافی برای تبیین نقش مردم ارائه شود. مردم باید اطلاع داشته باشند که چه نقشی در برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع دارند.
وی ادامه داد: کمیتههایی در سطح دانشگاههای علوم پزشکی تشکیل شده و تلاش میشود بازخوردهای لازم برای اجرای برنامه از گروههای مختلف گرفته شود؛ زیرا باید از تمرکزگرایی فاصله گرفته و به سمت جامعه محلی رفته و حساسیتهای مردم را درک کرده و به نیازهای مختلف جامعه پاسخ بدهیم. گاهی ضعف ساختاری در طراحی برنامهها وجود دارد و در نتیجه جایی برای سازمان مردم نهاد در نظر گرفته نمیشود؛ اما در این برنامه تلاش میکنیم جلسههای مختلفی با سازمانهای مردم نهاد و انجمنها برگزار کنیم و میزان اعتماد و آگاهی را افزایش و ابهام را کاهش بدهیم.
مشاور وزیر بهداشت در امور اجتماعی اظهار کرد: هرچقدر فرآیندها شفافتر باشد و مردم در جریان قرار بگیرند و درک درستی نسبت به مشارکت اجتماعی وجود داشته باشد، به سمت تعهد مشترک میان همه ارکان نظام سلامت خواهیم رفت و میتوانیم به سمت اجرای بهتر برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع برویم.
بدون مشارکت اجتماعی، برنامه پزشکی خانواده فقط یک تشکیلات اداری است
نصیری گفت: بدون مشارکت اجتماعی، برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع فقط یک تشکیلات اداری است و اگر میخواهیم این برنامه به سمت هدف واقعی خود رفته و سلامت را اجتماعی کند، باید مشارکت اجتماعی به طور واقعی شکل بگیرد.
وقتی از مشارکت صحبت میشود، باید از انجمنها هم دعوت کرد
بدون مشارکت بخش خصوصی، برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به صورت ایدهآل اجرایی نمیشود؛ شاید در شهرستانهای کوچک بتوان موفقیتهایی کسب کرد، اما این برنامه در شهرهای بزرگ باید با قوت اجرا شود تا بتوان ادعا کرد که اجرای برنامه موفق بوده است. از طرفی هیچ رئیس جمهوری تاکنون تا این حد پای اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع نبوده است.
محمد دوزنده نرگسی پزشک عمومی، نایب رئیس انجمن پزشکان عمومی کشور، دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور و دبیر نظام پزشکی رشت در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا درباره مشارکت انجمنها در اجرای برنامه پزشکی خانواده گفت: وقتی از مشارکت صحبت میشود، باید از سازمان نظام پزشکی و انجمن پزشکان عمومی نیز برای اجرای برنامه دعوت شود؛ این قانون از قبل وجود داشته و حتی در برخی دولتها، برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع کنار گذاشته شده بود.
وی ادامه داد: نظام سلامت در بخش خصوصی به برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، بی اعتماد است؛ هرچند هدف ارتقای سلامت و استفاده بهینه از منابع است و امکان دارد رضایتمندی به صورت ثانویه در این برنامه تامین شود، اما باید اولویت بر سطح بندی خدمات و نظام ارجاع باشد. خدمات بهداشتی در حال ارائه به جامعه است، اما مشکلات عمده کشور در حوزه درمان و تقاضاهای القایی است که باید فکری به حال آن شود.
اجرای پزشکی خانواده با شیب آرام
مهمترین انتقاد به اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دهههای گذشته و در دولتهای مختلف، اجرای شتاب زده و دستوری آن بود؛ این بار و در دولت چهاردهم، قرار است که اجرای برنامه به صورت آرام و با شیب ملایم پیش برود و هر هفته مورد پایش قرار گرفته و مشکلات در مسیر اجرا رفع شود.
سید حسن امامی رضوی مشاور وزیر بهداشت، عضو فرهنگستان علوم پزشکی و رئیس کمیته فرهنگسازی، اطلاع رسانی و مشارکت اجتماعی برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا در این زمینه گفت: این بار اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به صورت تدریجی و با شیب آرام است؛ یعنی قرار نیست مثل دولتهای قبل، کار بر زمین بماند و با شیب تند حرکت نمیکنیم. در نسخه «۰۳» برنامه پزشکی خانواده گفته میشود که اگر افراد در مسیر پزشکی خانواده و نظام ارجاع حرکت کنند، تشویقهایی دریافت خواهند کرد؛ مثل اینکه فرانشیز سرپایی از ۳۰ به ۱۵ درصد و فرانشیز بستری از ۱۰ به صفر درصد میرسد.
وی ادامه داد: حالا سوال اینجاست که آیا این مشوقها موثر هستند؟ باید توجه داشت که در حال حاضر، اجرای برنامه، هر هفته گزارش گیری و رصد میشود. اکنون مشاهده میشود که از میزان درصدهای ارجاع به سطح بالاتر، فقط ۳۰ درصد به سطح بالاتر مراجعه کردهاند؛ این یعنی یا فرد از مراجعه به سطح بالاتر منصرف شده یا این مشوق خیلی فایده نداشته و بیمار تصمیم گرفته خودش به پزشک متخصص دیگری مراجعه کند.
فرهنگسازی مشکل است؛ چون پای منافع مشترک در میان است
امامی رضوی اظهار کرد: سهم فرهنگسازی و اطلاع رسانی در این حرکت تدریجی و با شیب آرام، در این حد است که به تدریج، همکاری مسئولان اخذ شده و اطلاع رسانیهایی برای مردم در شهرستانهایی که برنامه اجرا میشود، انجام شود.
وی ادامه داد: نکته مهم اینکه فرهنگسازی برای ارائه دهندگان خدمات سلامت بسیار مشکل است و امکان دارد که مقاومتهایی وجود داشته باشد؛ زیرا پای منافع مشترک در میان است. باید برای پزشکان جهت همکاری با برنامه پزشکی خانواده، اطمینان خاطر ایجاد کرد.
رئیس کمیته فرهنگسازی، اطلاع رسانی و مشارکت اجتماعی برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع بیان کرد: وقتی ارائه دهنده خدمات سلامت، دغدغه ذهنی داشته باشد، این دغدغه را به جمعیت عمومی هم منتقل خواهد کرد؛ بنابراین فرهنگسازی را با شیب ملایم باید انجام بدهیم و گفته شود که اجرای برنامه چه امتیازهایی خواهد داشت و باید برای مردم توضیح داده شود.
عضو فرهنگستان علوم پزشکی گفت: بسیاری از مسئولان در استانها میدانند که رئیس جمهوری، وزیر بهداشت و معاونان وزارت بهداشت پای کار اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع هستند، اما این نگرانی وجود دارد که آیا یک یا دو سال دیگر نیز همین اشتیاق برای ادامه برنامه وجود خواهد داشت؟
اشتباهات گذشته باید نقد شود
اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دولتهای گذشته باید به دقت مورد بررسی قرار بگیرد؛ هرچند در حال حاضر نسخه جدیدی از این برنامه در حال اجراست، اما اگر از اشتباهات گذشته، درس نگیریم، فرهنگسازی درستی در جامعه انجام ندهیم و اطمینان خاطری برای پزشکان ایجاد نکنیم، فقط با یک برنامه آزمایشی در سطح ملی مواجه خواهیم بود که سرمایه اجتماعی را به خطر میاندازد.
از طرفی برنامه پزشکی خانواده باید از رئیس جمهوری تا نمایندگان مجلس شورای اسلامی و فرماندار و استاندار شروع شود تا به مردم برسد؛ یعنی همه ارکان اجرایی کشور باید به ذات این برنامه اعتقاد داشته باشند و بدانند این برنامه به دنبال چیست؟ آیا هدف فقط کاهش هزینههای سلامت است یا اهدافی مانند پایش مداوم سلامت مردم و پیشگیری از بیماریها مورد نظر این برنامه است؟
پزشکی خانواده باید مردم محور باشد
در ۲۰ سال گذشته نیز صحبتهایی درباره سلامت محوری و محله محوری انجام میشد و بعد از ورژن «۰۱» برنامه پزشکی خانواده، این برنامه وارد فضای شهری شده و ورژن «۰۲» این برنامه طراحی شد و اکنون به برنامه «۰۳» رسیدیم.
روح برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع باید مردم محوری باشد و برای مردم، حق انتخاب قائل شد. نظام ارجاع برای این بود که کیفیت خدمات، عدالت در خدمت و کاهش هزینههای سلامت را داشته باشیم، ولی آیا مسیر فقط باید دولتی باشد؟ قسمتی از مردم از این مسیر عبور نمیکنند و در نتیجه پرونده الکترونیک شکل نمیگیرد.
باید توجه کرد که آیا منابعی که در این سالها هزینه شده با خروجی آن برابر است؟ امکان دارد گفته شود که موضوع چند فاکتوری بوده و قابل سنجش نیست؛ پس چرا این برنامه سالها ادامه پیدا کرده است؟
باید مسیر حرکت طی شده در برنامه را نقد کنیم و ببینیم چرا به نتیجه مناسب نرسیدیم و اینکه آیا ورژن جدید برنامه پزشکی خانواده، ما را به نتیجه خواهد رساند؟
