به گزارش همشهری آنلاین، دکتر محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری هفته ملی بیمه سلامت با اشاره به پوشش بیمه‌ای ۴۵ میلیون نفری این سازمان بیان کرد: در ۴ صندوق و یک صندوق بیماری‌های خاص، نادر و صعب العلاج به بیمه‌شدگان خدمات ارائه می‌شود. توفیقاتی در این زمینه حاصل شده اما با ایده‌آل فاصله داریم. امیدواریم نظام سلامت به سمتی حرکت کند که تحول بسیار مثبت در همه ابعاد رخ دهد.
ناصحی تاکید کرد: نگاه ما به حوزه سلامت و بیمه‌ها این است که هر مسیر منجر به تحول طی شود. تاکید بر این که ما حتما سازمان مستقل باشیم هم مطرح نیست و امیدواریم تجمیع منابع در بیمه رخ دهد. اعتقاد ما این است که اگر صندوق بیمه‌های پایه سلامت با هم یکی شود، اثربخشی بیشتری خواهند داشت. اگر نظام ارجاع و پزشکی خانواده هم به طور کامل اجرا شود، اثربخشی و و نتیجه آن قابل مشاهده خواهد بود و کیفیت را افزایش و هزینه درمانی را کاهش خواهد داد. با فعالیت‌های الکترونیکی در بیمه سلامت هم امیدواریم به ویژه در پرونده الکترونیک شاهد تحقق سیاستگذاری‌ها باشیم. ما داده‌های بسیار ارزشمند در نظام الکترونیک بیمه سلامت کشور داریم که برای سیاستگذاران کشور، مجریان و تولیدکنندگان بسیار مناسب است. حتی توزیع دارو در کشور هم با وجود اطلاع به روز به راحتی برای دستگاه‌های فعال در این حوزه راهگشاست.
به گفته این مسئول، مصرف بی رویه دارو، استفاده از ابزارهای تشخیصی نابجا و استفاده بیش از حد از تکنولوژی‌های غیرمفید بار زیادی به هزینه‌های سلامت وارد می‌کند و این در حالی است که منابع سلامت باید در جهت سلامت مردم باشد. نگاه سلامت از خدمات درمانی ۳۰ سال قبل اکنون به بیمه سلامت است و نقش پیشگیری اولویت اول است.
مهم‌ترین گلایه از بیمه سلامت
ناصحی در پاسخ به سوال همشهری آنلاین درباره افزایش قیمت دارو و تاثیر آن بر خدمات بیان کرد: ما با مساله کمبود دارو مواجه هستیم و در برخی مقاطع وجود دارد اما صنعت داخلی کشور این نواقص و کمبودها را برطرف می‌کند. گام‌های موثری برای اصلاح ذخیره دارویی کشور انجام شده و وزارت بهداشت در این باره نگاه جدی دارد. اوضاع کمبودها هم نسبت به چند ماه قبل بهتر شده است. یکی از مولفه‌هایی که هزینه بیمه را بالا می‌برد افزایش هزینه داروست و تا زمانی که این تفاوت قیمت اعمال و ابلاغ شود، زمانبر خواهد بود و ممکن است در یک بازه زمانی پوشش به میزان کافی نباشد و پرداخت از جیب مردم بیشتر شود.
مدیرعامل بیمه سلامت همچنین در پاسخ به سوال دیگر همشهری آنلاین درباره بیشترین گلایه از خدمات بیمه سلامت طی یکسال گذشته عنوان کرد: عمده خدمات بیمه سلامت در بخش دولتی، دانشگاه‌های علوم پزشکی و عمومی غیردولتی ارائه می‌شود. پوشش در بخش خصوصی هم برابر با دولتی است. در بخش روستایی که بیش از ۲۰ میلیون نفر تحت پوشش بیمه رایگان هستند، دسترسی به بخش خصوصی در حد صفر است. این افراد اگر در بخش خصوصی خدمات بگیرند هزینه درمان برای آنها گران می‌شود و عمدتا می‌تواند منجر به نارضایتی شود. اما به طور کلی در بخش بستری دولتی ۹۰ تا ۹۵ و در بخش سرپایی ۷۰ درصد پوشش خدمات داریم.
صندوق ۲.۷۰۰ میلیون نفری
ناصحی درباره خدمات صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج هم بیان کرد: تاکنون۲.۷۰۰ میلیون نفر در این صندوق نشان‌دار شده‌اند و از ابتدای فعالیت تا کنون بیش از ۱۵ همت بار هزینه‌ها را کم کرده است. پوشش ما در بخش‌های دولتی به ویژه برای بیماران سرطانی بسیار بالاست و در برخی موارد به ۱۰۰درصد هم می‌رسد. پوشش دارویی هم عمدتا ۷۰ درصد است. ۱۳۰ گروه بیماری در این صندوق تحت پوشش سازمان هستند و امسال ۱۲، ۴ همت هزینه منابعی است که برای صندوق در نظر گرفته شده. پیشنهاد ما برای سال آینده حداقل ۳۰ همت است و اگر اطلاع‌رسانی کامل شود با توجه به رشد بودجه‌ها پیش‌بینی برای ۵۰ همت در سال خواهد بود.
ناصحی درباره خدمات دندانپزشکی هم بیان کرد: از جهت خدمات دندانپزشکی پوشش ۲۰ خدمت را در سازمان بیمه سلامت به عنوان پایه داریم که عمدتا خدمات پیشگیرانه است که به ویژه برای سنین پایین و مادران در مراکز بهداشتی و درمانی به شکل رایگان ارائه می‌شود.
بیمه برای ۱۰۰ هزار تبعه خارجی
مدیرعامل بیمه سلامت درباره وضعیت بیمه سلامت اتباع هم بیان کرد: با توجه به همکاری کمیساری عالی در کشور، حدود ۱۰۰ هزار نفر تحت پوشش بیمه هستند. هر اتباع مجاز در کشور باید بیمه شود و این مساله تاکید ما هم هست و مورد تاکید ما هم هست. در کمیته‌های مختلف دولت تعیین و به زودی ابلاغ می‌شود که در ورود به کشور و تمدید گذرنامه این اتباع سهم بیمه پایه خود را پرداخت کنند که ۸۰درصد بیشتر از سهم پرداختی ایرانی‌هاست.
این مسئول درباره پوشش بیمه‌ای خدمات روانشناسی هم عنوان کرد: حدود دو سال است که این خدمات از سوی ما تحت پوشش قرار داد و در ۶ گروه به صورت روانشناسی فردی، خانوادگی و گروهی خدمات ارائه می‌شود. با موسسات مختلف در سطح کشور عقد قرارداد انجام شده و در حال ارائه خدمت هستند.
ارز انسولین حذف نشده است
او در پاسخ به سوالی درباره حذف ارز انسولین هم بیان کرد: من چنین چیزی را نشنیدم و ارز انسولین برقرار است. پوشش خوبی هم دارد. هزینه برای انسولین در تمام بیمه‌های پایه ۵ همت است و خیلی از روش‌ها وجود دارد که می‌توان این هزینه را کاهش داد. از جمله فعالیت بدنی برای هر فرد مبتلا به دیابت و تغذیه سالم. میزان مصرف روزانه انسولین در کشور ما بالاست، این مصرف روزانه برای هر فرد به صورت استاندارد ۳۵ تا ۴۰ واحد است اما سامانه‌های عدد ۸۵ واحد برای هر فرد را نشان می‌دهد. این آمار فقط برای مقایسه است و نه قرار است جلوی خدمت گرفته شود و نه محدودیتی ایجاد داشته باشیم.
ناصحی در پاسخ به سوالی درباره این که ۴۰ درصد هزینه‌های سلامت از جمله آزمایش‌ها غیرضروری است، عنوان کرد: ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌های غیرضرور حوزه سلامت در کل دنیا مطرح است که در کشور ما هم بر اساس نسخ الکترونیک و داده‌های بیمارستان‌ها همین وضعیت و حتی بالاتر وجود دارد. به عنوان مثال از هر هزار آنژیوگرافی یک نمونه مثبت می‌شود یا ۱۵ قلم در هر نسخه آزمایش داریم، این عدد را حتی بالاتر هم می‌برد. ما تجهیزات به روزی را وارد می‌کنیم و بهترین تکنولوژی را داریم اما برخی از این وسایل و امکانات تشخیصی بیش از حد نیاز حتی در مقایسه با کشورهای اروپایی است که قطعا تقاضای القایی ایجاد می‌کند.
۹ میلیون نفر بدون بیمه
ناصحی در پاسخ به سوالی درباره تمدید اعتبارنامه برخی از دهک‌های جامعه هم بیان کرد: سیاست دائمی برای تمدید بیمه برای اقشار کم‌درآمد همچنان ادامه دارد که مشمول پنج دهک اول جامعه شامل ۱۰ میلیون نفر است. حتی تخفیف‌هایی هم برای دهک‌های بالاتر گذاشته شده و سیاست‌های تقویت نظام بیمه در کشور هم دولت مد نظر است.
او درباره عدم پوشش بیمه‌ای برخی افراد هم توضیح داد: اینکه همه مردم طبق قانون باید بیمه پایه سلامت داشته باشند قانون است اما ابزار اجرایی آن کامل نیست و برخی از دهک خودپرداز هستند اما این کار را انجام نمی‌دهند یا بیمه خود را تمدید نمی‌کنند. ۸ تا ۹ میلیون نفر را داریم که بیمه خود را تمدید نکرده‌اند، البته همین افراد هم زمانی که نیاز به خدمات بستری داشته باشند، طبق سازوکار مشخص تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.
ناصحی درباره اجرای طرح پزشکی خانواده و کاهش هزینه‌های غیرضرور و بهبود کیفیت خدمات درمانی و دارویی هم عنوان کرد: اینکه مسیر خدمات را از صرف درمانی به حوزه سلامت و سلامت فردی تغییر دهیم با نظام ارجاع و پزشکی خانواده اصلاح خواهد شد. وزارت بهداشت در این باره گام‌های خوبی را برداشته که قطعا در ارتقای سلامت فرد و جامعه نقش خواهد داشت. باید راهنمای بالینی را داشته باشیم و پرونده سلامت قابل قبولی هم برای فرد ایجاد کنیم که در مراجعه به مراکز درمانی و طول عمر به عنوان یک نقطه قوت و در دسترس بودن داده‌ها استفاده کند. بحث خودمراقبی هم مطرح است که ما هم در سازمان بیمه سلامت و وزارت بهداشت به آن توجه جدید داریم. توجه به ورزش، تغذیه و تندرستی هم موضوعات مهمی است که ما در راستای تصویب قانون و بند چ ماده ۷۳ برنامه هفتم برنامه‌های خوبی پیش‌بینی شده است. امیدواریم آموزش و پرورش و بهزیستی هم که متولیان سلامت و آموزش کودکان در این چرخه قرار بگیرند.
ناصحی درباره وضعیت مطالبات دارویی بیمه سلامت هم عنوان کرد: در بحث ارز دارو و شیرخشک تا شهریور امسال پرداخت صورت گرفته است اما در سهم سازمانی تا خرداد پرداخت داشتیم. امیدواریم با همکاری سازمان برنامه و بودجه، خزانه کشور و بانک‌ها بخش زیادی از پرداخت‌ها در آینده محقق شود. رقم پرداختی بیمه سلامت تنها در حوزه داروخانه‌ها هزار و صد میلیارد تومان است.
پوشش بیمه سالمندان
این مسئول درباره پوشش بیمه‌ای سالمندان هم بیان کرد: هزینه پوشش بیمه‌ای برای سالمندان در صندوق های ما برای هر فرد بالای ۶۵ سال ۲.۵ برابر یک فرد غیرسالمند است. سالمند صرفا بخش پوشش پایه نیست و باید حتما خدمات مراقبت در منزل و توانبخشی هم برای آنها توجه قرار بگیرد که در دستور کار قرار دارد اما سرعت مورد انتظار را ندارد.
ناصحی درباره عملکرد معاونت پیشگیری سازمان بیمه سلامت بیان کرد: اتفاق خوب در کشور ما این که بیماران صرفا درمانی نیستند و باید به سلامت مردم و پیشگیری توجه داشته باشیم. برای همین پیشگیری نخستین و پیشگیری سطح ۴ در بیمه‌های سلامت پایه دنیا قرار دارد. هزار روز اول زندگی هم مهم است و طرحی را در کهنوج و بخشی از شهرستان زابل اجرا کردیم که نتایج آن در کوتاه‌مدت در سلامت مادر و کودک بسیار خوب بود. بند چ ماده ۷۳ قانون هم به پیشگیری توجه دارد و بر این اساس ۵درصد از منابع بیمه‌های سلامت به پیشگیری اختصاص داده خواهد شد. این فرصت را برای ما ایجاد می‌کند که بتوانیم از منابع در پیشگیری در ایجاد مشوق‌های لازم برای افراد استفاده کنیم.
هزینه‌کرد بیشتر در درمان ناباروری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره پوشش بیمه ناباروری هم بیان کرد: در کشور در بحث جوانی جمعیت کارهای زیادی در حال انجام است و ما حتی بیشتر از منابعی که سالانه تخصیص داده می‌شود، در این امر پوشش داریم. در بحث ناباروری در حال حاضر بیش از ۱۸۰هزار نفر در سامانه‌های ما نشان‌دار شده‌اند و خدمات ناباروری را در مراکز ناباروری دولتی و خصوصی دریافت می‌کنند. خدمات ما در بخش درمان، جراحی، آزمایشگاهی همچنین درمان‌های دارویی به صورت کامل پوشش داده می‌شود. البته در بخش خصوصی پرداختی بیشتر است اما در بخش دولتی و دانشگاهی این خدمات رایگان است و محدودیتی هم نداریم.
به گفته ناصحی، خانواده‌ها در صورت نیاز می‌توانند از این خدمات درمانی برای بیماران نابارور و مادران باردار استفاده کنند. زایمان‌های طبیعی هم پوشش رایگان دارند. سال گذشته ۱۳۰۰ میلیارد تومن برای این ردیف هزینه شده است.
این مسئول درباره صدور نسخ الکترونیک هم بیان کرد: صدور نسخ الکترونیک چه سرپایی و چه بستری پوشش فراگیر در کشور دارد و چیزی حدود ۶۰۰ هزار نسخه الکترونیک روزانه در سامانه بیمه سلامت داریم. از ابتدای راه‌اندازی این طرح تا کنون هم حدود ۵۰۰ میلیون نسخه الکترونیکی صادر شده است. زیرساخت‌های ما برای پرونده الکترونیک هم پاسخگوست.
